Bakan Vedat Işıkhan, 'Yenidoğan çetesi' soruşturmasının ardından özel hastanelerin geri ödeme sistemi istismarlarına karşı CO-PİLOT programını duyurdu. Yapay zekâ ile desteklenen bu sistem, sağlık, sigorta ve emeklilik verilerini entegre ederek denetime yardımcı olacak. SGK tarafından belirlenen risk senaryoları çerçevesinde kayıp-kaçak, suistimal ve anomali tespitleri yapılacak.
Riskli Alanların Tespiti
Yapay zekâ algoritmaları, SGK’ya tahakkuk ettirilen geri ödeme tutarlarını inceleyerek "riskli alanlar", "riskli sağlık hizmet sunucuları" ve "riskli davranışlar" belirleyecek. Projenin hayata geçirilmesiyle geri ödeme maliyetlerinin düşürülmesi, fatura inceleme süreçlerinin hızlandırılması ve kaynakların verimli kullanılması hedefleniyor.
Pilot Çalışmalar Başladı
Projenin pilot çalışmaları, "MEDULA Fatura İnceleme ve Risk Odaklı Denetim" senaryosu üzerinden başladı. Bu aşamada hastane, hasta, doktor ve eczane arasındaki riskli ağlar analiz edilecek ve uzman hekim ekran tasarımı geliştirilecek.
Hekim Davranışlarının Modellenmesi
Sistem, özel hastanelerin geri ödeme kapsamındaki fatura süreçlerini inceleyerek doktorların karar mekanizmalarını modellemeyi amaçlıyor. Bu sayede hastane, hasta, doktor, eczane ve ilaç firmaları arasındaki anormal bağlantılar tespit edilebilecek. Ön çalışma sonuçları, fatura inceleyici hekimler tarafından yeniden değerlendirilecek.
SGK Entegrasyonu
SGK'nın mevcut sistemine entegre edilen CO-PİLOT, sağlık hizmetlerine dair bilgilerin elektronik ortamda iletilmesini sağlayan MEDULA sistemini kullanacak. Tıbbi uygunluk, evrak bütünlüğü ve işlem gerekçeleri dikkate alınarak yapılan değerlendirmelerde, gerekirse kesinti yapılacak.
Gelecek Vizyonu
Bakan Işıkhan, CO-PİLOT uygulaması ile yapay zekâdan faydalanarak fatura ve reçete incelemelerini geliştireceklerini vurguladı. Bu sistem, standart sapmaları gözlemleyerek hatalı uygulamaları tespit etme imkanı sunacak. Bilgi Teknolojileri Genel Müdürlüğü tarafından yakın zamanda uygulamaya alınacak olan CO-PİLOT ile risk odaklı denetimlerin kapsamı genişletilecek.
